國立陽明交通大學健康心理中心

個別諮商服務辦法暨同意書

108年 12 月 10 日中心會議修訂通過

109年 03 月 10 日中心會議修訂通過

110年 04 月 14 日中心會議修訂通過

一、保密：

本中心依據學生輔導法、心理師法、個人資料保護法等相關法規將您的資料處理與保管，下列四種情況為保密例外，會與您充分說明後向必要對象適度透露：

在您有立即而明顯危及自己生命或他人生命、自由、財產及安全之情況時。
在您自己生命及安全受到他人威脅時。
在您的狀況須轉介醫療機構，或須透過專業人員集體協助時。
當涉及法律責任時，如兒童及少年福利與權益保障法、家庭暴力防治法、性侵害犯

罪防治法、性別平等教育法、自殺防治法、兒童及少年性剝削防制條例等。

二、會談時間：

每次晤談五十分鐘，每週以一次為原則，若有特殊情況則另案處理。

由於本中心諮商資源有限，因此，

在職（不含留職停薪）教職員工諮商一年以6次為限；
學生諮商一期以12次為限，得延長最多12次；延長應由心理師提出書面申請，經主任或其代理人同意。特殊情況得另案處理。

三、請假事項：

若因故不能前來諮商，請於24小時前以電話、電子郵件或本人親洽辦理。本於珍惜諮商資源並重視諮商承諾，若無故缺席2次、連續請假2次或請假超過4次，該期諮商則須結案。另請假之次數計入諮商次數。

中心電話：交大校區：(03)571-2121分機51303；陽明校區:（02）2826-7000分機：62280

四、錄音之同意：

心理師為了要更有效地協助您解決問題，可能會要求錄音，但您絕對有權利可以拒絕錄

五、有始有終：

您有權利尋求其他心理師之意見，但同一期間內只能找一位心理師談話。

六、終止會談：

您有權利提出終止諮商，但請和心理師討論，並進行結案會談。

七、轉介之同意：

心理師為了能更有效幫助您解決問題，有時會將您轉介給其他更適合的心理師，但在轉介前一定會徵求您的同意。同時您的所有晤談資料將隨之轉送。若您自行要求轉介必須經心理師的同意。

註：對於上述之辦法若有任何疑問或意見，請與您的心理師討論。

個資聲明

國立陽明交通大學健康心理中心基於「諮商輔導」之目的，須蒐集您的「姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、單位、職稱、身分別、聯絡電話、聯絡地址、緊急聯絡人姓名、關係及電話、E-mail」等個人資料，作為諮商資料管理、諮商時程安排、統計分析及必要聯繫之用，並將依據您的諮商需求可能取得您的家庭情形類、社會情況類、人際關係、心理/ 生理及生活狀況類等個人資料，再依諮商結果產出您的心理狀態評估。本中心將依法保存您的評估結果，並依您的需求定期或不定期的提供個別諮商，或依您填寫的聯絡方式於必要時向您聯繫。您可依法行使請求查詢、閱覽、補充、更正；請求提供複製本；請求停止蒐集、處理、利用；請求刪除個人資料等權利，除法律（例如心理師法、個人資料保護法等）另有規定外，本中心不會拒絕您的請求；您的晤談資料依心理師法之規定在晤談結束十年後，由本中心完全銷毀。如有任何問題，請洽本中心個案管理師(交大校區分機51318、陽明校區分機62026)。

如未完整提供資料，將可能影響本次心理諮商時程安排或後續諮商作業。

1.我已詳細閱讀以上事項，對於不清楚的部分，也有詢問的機會，我同意接受諮商服務。

2.我完全瞭解諮商是自願的，而且可隨時在告知我的心理師之後結束諮商。

請簽署姓名和日期，表示您已清楚且同意上述的內容了！

簽名：

日期：年月日